Trung học cơ sở Nguyễn Đức Lượng

https://thcsdanhoa.thanhoaiedu.vn

Phiếu khai báo thông tin y tế đối với CB-GV-NV

TRƯỜNG THCS DÂN HÒA

THÔNG TIN KHAI BÁO Y TẾ ĐỐI VỚI CÁN BỘ - GIÁO VIÊN – NHÂN VIÊN
PHÒNG, CHỐNG DỊCH COVID -19

I.THÔNG TIN CÁN BỘ - GIÁO VIÊN – NHÂN VIÊN
Họ và tên:……………………………………………………..      Ngày sinh:……………
Số hộ chiếu/CMND/CCCD: ……………………………………………..
Số thẻ bảo hiểm y tế: :…………………………………………………….
Địa chỉ:……………………………………………………………………………………..
Số điện thoại: ……………………………………        
Email: ……………………………………………..           
II. THÔNG TIN ĐIỀU TRA DỊCH TỄ
1.Trong vòng 21 ngày qua anh/chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không ?
Sốt:                                         Có                                            Không                  
Ho:                                          Có                                            Không
Khó thở:                                  Có                                            Không                 
Viêm phổi                               Có                                            Không                 
Đau họng                                 Có                                            Không        
Mệt mỏi                                   Có                                            Không        
2. Trong vòng 14 ngày qua anh/chị có tiếp xúc với ?
Người bệnh hoặc nghi ngờ, mắc bệnh COVID -19:                 Có               Không        
Người từ nước có bệnh COVID -19:                              Có               Không
Người có biểu hiện ( sốt, ho, khó thở, viêm phổi):                   Có               Không
3. Hiện tại anh/chị có các bệnh nào dưới đây ?
Bệnh gan mãn tính                                                       Có                        Không        
Bệnh máu mãn tính                                              Có                         Không        
Bệnh phổi mãn tính                                             Có                        Không
Bệnh thận mãn tính                                              Có                        Không
Bệnh tim mạch                                                     Có                        Không
Huyết áp cao                                                        Có                        Không
Suy giảm miễn dịch                                              Có                        Không
Người nhận ghép tạng, thủy xương                      Có                        Không
Tiểu đường                                                           Có                        Không
Ung thư                                                                Có                        Không
4. Bạn ( chị ) có đang trong thời gian thai kì hay không ?    Có             Không
Tôi xin cam đoan những thông tin trên hoàn toàn đúng sự thật.
                                                         
   Dân Hòa, ngày…….tháng…..  năm 20…
                                                                                       Người khai thông tin
                                                                                         (Ký, ghi rõ họ tên)       
 
 
Bạn đã không sử dụng Site, Bấm vào đây để duy trì trạng thái đăng nhập. Thời gian chờ: 60 giây